Организационно-правовая форма
Данные заявителя
Наименование, фирменное наименование юридического лица
Наименование обособленного подразделения (филиала, представительства) (если применимо)
Организационно-правовая форма (полностью)
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о государственной регистрации:
Адрес юридического лица
Сведения о величине уставного капитала
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
вид
номер
дата выдачи
кем выдана
срок действия
перечень видов лицензируемой (разрешенной) деятельности
Сведения об органах юридического лица
Структура органов управления юридического лица
Персональный состав органов управления юридического лица, за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акции (долей) юридического лица) (ФИО)
Акционеры (участники и т.п.) юридического лица
Наименование
Доля в уставном капитале (%) и размер (валюта)
Контактная информация
Дополнительные сведения (для нерезидента, не являющегося российским налогоплательщиком)
Обязательство клиента о предоставлении сведений о наличии/отсутствии Выгодоприобретателя (-ей)
Наименование Выгодоприобретателя (-ей)
На основании документа (например, агентский договор, договор поручения, комиссии и его реквизиты)
Имя файла, прилагаемого к анкете
Сведения о Бенефициарном владельце Клиента – юридического лица / иностранной структуры без образования юридического лица
Является ли Клиент:
Сведения о характере отношений с Банком
Сведения о планируемых операциях по счету в течение календарного периода
Период
Количество операций
Общая сумма операций по списанию за период (тыс.руб.)
Сумма операций по снятию денежных средств в наличной форме (тыс.руб.)
Сумма операций, связанных с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности (тыс.руб.)
Неделя
Месяц
Квартал
Год
Сведения об основных контрагентах и видах договоров (контрактов)
Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами (наименование, ИНН, страна)
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять через Банк
Сведения (документы) о финансовом положении:
Информация о финансовом положении:
Сведения о деловой репутации:
Опросный лист для юридического лица в части принадлежности его к категории налогового резидента США
В случае положительного ответа, юридическое лицо предоставляет заполненную форму W-9 (Приложение № 3 Положения об осуществлении ПАО АКБ «Связь-банк» мероприятий с целью соответствия требованиям Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA))
В случае отрицательного ответа, юридическое лицо предоставляет заполненную форму W-8BEN-E (Приложение № 5 Положения об осуществлении ПАО АКБ «Связь-банк» мероприятий с целью соответствия требованиям Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA))
Отвечает ли бенефициарный владелец юридического лица, следующим критериям:
В случае положительного ответа, юридическое лицо предоставляет заполненную форму W-8BEN-E (Приложение № 5 Положения об осуществлении ПАО АКБ «Связь-банк» мероприятий с целью соответствия требованиям Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA))
Вопросник для определения принадлежности физического лица к категории «должностное лицо»
1) Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) - назначаемое или избираемое лицо, которому доверены или были доверены публичные функции в соответствии с занимаемой должностью в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия. Служащие среднего и низшего уровня не охватываются понятием ИПДЛ;
2) Должностное лицо публичной международной организации (ДЛПМО) – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени. Служащие среднего и низшего уровня не охватываются понятием ДЛПМО;
3) Российские должностные лица (РДЛ) – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации;
4) Ближайшее окружение должностных лиц (Ближайшее окружение) – супруги, близкие родственники (родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные) ИПДЛ, ДЛПМО или РДЛ.
Сведения о физическом лице
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Опросный лист для отражения сведений Клиента – юридического лица (или структуры без образования юридического лица)
Дополнительные сведения о Клиенте, являющемся юридическим лицом (или структурой без образования юридического лица)
Клиент является:
Источники доходов
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Данные миграционной карты (устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской Федерации)
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Контактная информация
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
вид
номер
дата выдачи
кем выдана
срок действия
перечень видов лицензируемой (разрешенной) деятельности
Принадлежность к публичным должностным лицам
Сведения о Бенефициарном владельце Клиента – индивидуального предпринимателя
Опросный лист для физического лица/индивидуального предпринимателя в части принадлежности его к категории налогового резидента США
В случае ответа «Да», лицо предоставляет в Банк заполненную форму W-9.
В случае ответа «Нет», лицо предоставляет в Банк заполненную форму W-8BEN, а также иные документы, подтверждающие отсутствие статуса налогоплательщика США:
- свидетельство о налоговом резидентстве, выданное налоговым органом государства, отличном от США;
- подтверждение гражданства государства, отличного от США;
- свидетельство, подтверждающее отказ от гражданства США (в случае если США является местом рождения или ранее было установлено гражданство США).
Вопросник для определения принадлежности физического лица к категории «должностное лицо»
1) Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) - назначаемое или избираемое лицо, которому доверены или были доверены публичные функции в соответствии с занимаемой должностью в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия. Служащие среднего и низшего уровня не охватываются понятием ИПДЛ;
2) Должностное лицо публичной международной организации (ДЛПМО) – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени. Служащие среднего и низшего уровня не охватываются понятием ДЛПМО;
3) Российские должностные лица (РДЛ) – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации;
4) Ближайшее окружение должностных лиц (Ближайшее окружение) – супруги, близкие родственники (родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные) ИПДЛ, ДЛПМО или РДЛ.
Опросный лист для отражения сведений Клиента – физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя и физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
Сведения о Бенефициарном владельце Клиента – индивидуального предпринимателя
Опросный лист для физического лица/индивидуального предпринимателя в части принадлежности его к категории налогового резидента США
В случае ответа «Да», лицо предоставляет в Банк заполненную форму W-9.
В случае ответа «Нет», лицо предоставляет в Банк заполненную форму W-8BEN, а также иные документы, подтверждающие отсутствие статуса налогоплательщика США:
- свидетельство о налоговом резидентстве, выданное налоговым органом государства, отличном от США;
- подтверждение гражданства государства, отличного от США;
- свидетельство, подтверждающее отказ от гражданства США (в случае если США является местом рождения или ранее было установлено гражданство США).